PROCESO DE ACREDITACIÓN EN LA ESE HUS

En el marco del proceso para lograr la Acreditación en la ESE HUS se han realizado Ciclos de preparación para la Acreditación o Ciclos de Mejoramiento Continúo  obteniendo los siguientes resultados:
• Primer Ciclo:   Inicio del Ciclo con la Autoevaluación realizada en Agosto de 2013  con un resultado de 1.23; se determinaron 159 Oportunidades de mejoramiento con 571 acciones incluidas en los Planes de Mejora de los diferentes  Grupos de Estándares para lograr su ejecución hasta el cierre del Ciclo en Agosto 2014.
• Segundo Ciclo:   Se da inicio al segundo ciclo con la Autoevaluación realizada en Septiembre de 2014  con un resultado de 1.70; se determinaron 105 Oportunidades de mejoramiento con 290 acciones incluidas en los Planes de Mejora para los diferentes  Grupos de Estándares y lograr su ejecución hasta el cierre del Ciclo en Septiembre 2015.
• Tercer Ciclo:   Se da inicio al tercer ciclo con la Autoevaluación realizada en Octubre de 2015  con un resultado de 2.34; se determinaron 122 Oportunidades de mejoramiento con 236 acciones incluidas en los Planes de Mejora para los diferentes Grupos de Estándares y lograr su ejecución hasta el final del cierre del ciclo en Agosto de 2016. Sin embargo, en Junio de  2016 se fortaleció el equipo de Acreditación con la contratación de un Equipo Asesor Externo con amplia experiencia en Acreditación de IPS. Revisando los Planes de Mejora determinaron que no era lo más aconsejable cerrar el ciclo y realizar una nueva autoevaluación sino que se replantearan las acciones de mejoramiento en ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar), reflejándose  un aumento de 236 a 459 acciones de mejoramiento para incluir en los Planes de Mejora del Tercer Ciclo de preparación para la acreditación, esperando cerrar el ciclo en Noviembre de 2017.
Para cada ciclo de preparación para la acreditación se priorizaron oportunidades de mejora correspondientes a los estándares asistenciales y administrativos, incluyéndose en el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad con Enfoque en Acreditación, del cual se cuenta con los informes de la documentación en físico y en la herramienta tecnológica SIPA- Sistema de Información para la Acreditación.

Radica en el interés por el mejoramiento continuo de la institución y por seguir manteniendo la condición de Hospital Universitario, ya que la Ley 1438 de 2011 en su artículo 100 Parágrafo transitorio establece que “A partir del 1º de enero del año 2016 solo podrán denominarse Hospitales Universitarios, aquellas instituciones que estén habilitadas y acreditadas, de acuerdo al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad”.

De esta manera, la institución busca acreditarse con el fin de seguir prestando servicios de salud y garantizar a la población residente en el Departamento de Santander y Nororiente Colombiano, la oportunidad de acceder a la atención en salud con condiciones de calidad, oportunidad y seguridad.

La ESE Hospital Universitario de Santander es Hospital Universitario porque es una “Institución prestadora de Servicios de Salud que proporciona entrenamiento universitario, enfocado principalmente en programas de postgrado, supervisado por autoridades académicas  competentes y comprometidas con las funciones de formación,  investigación y extensión”.

El tener convenios de prácticas formativas, en el marco de la relación docencia servicio es sólo un requisito de los siete que se establecen.

Debido a que la ESE Hospital Universitario de Santander es una institución prestadora de servicios de salud de alta complejidad, le aplica los estándares establecidos en el Manual de Acreditación en salud Ambulatorio y Hospitalario, que los ordena en:

• Estándares de Apoyo administrativo Y gerencial.
• Estándares de mejoramiento de la calidad.
• Estándares del proceso de atención al cliente asistencial (PACAS).

 ESTÁNDARES  DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

Describen el camino lógico de la relación usuario – institución dentro del proceso de atención, estableciendo los procedimientos que se deben desarrollar, su implementación es decir que se integre de manera coordinada los procesos, servicios, personas y elementos claves desde el  momento del ingreso del usuario, hasta su egreso, garantizando servicios humanizados y  seguros.

CÓMO DAMOS RESPUESTA A LOS ESTÁNDARES ASISTENCIALES EN LA ESE HUS

DERECHOS DE LOS PACIENTES

• La ESE Hospital Universitario de Santander a través de la resolución 721 de Diciembre de 2013 estableció la política de atención en salud centrada en el usuario donde promulgó los derechos de los pacientes y familia; los cuales actualmente  están siendo socializados e implementados a través de folletos, carteleras, y por medio del  grupo de auxiliares del SIAU, quienes por  servicio difunden la información y apoyan al usuario y su familia en el proceso de atención.
• A través del comité de ética hospitalaria de la institución, se gestionan quejas relacionadas con la vulneración de derechos.
• La ESE Hospital Universitario de Santander como institución prestadora de servicios de salud y por su compromiso ético y social de procurar bienestar y minimizar los riesgos de la atención, promulga 11 derechos para los pacientes y sus familiares.

• Se cuenta con procedimiento de acceso a los servicios asistenciales, socializado e implementado, donde se identifican y se gestionan las causas de no acceso a la atención.
• Se tiene identificadas y documentadas las rutas de atención para los servicios de consulta externa, apoyo terapéutico, apoyo diagnóstico y urgencias.
• Se tiene estandarizado en el procedimiento de planeación y programación de la consulta externa los tiempos de duración de: 20, 30 y 40 minutos según el tipo de consulta médica especializada, al igual que las  modalidades para programar la consulta electrónica, telefónica y/o presencial.
• Se cuenta con medición y análisis de indicadores de oportunidad para las cuatro especialidades (Pediatría, Medicina Interna, Cirugía general y Ginecoobstetricia) las cuales han cumplido con la meta esperada.

REGISTRO DE INGRESO

• Los servicios asistenciales cuentan con el apoyo de un equipo de atención al usuario quienes orientan e informan el ciclo de atención desde su ingreso hasta su egreso, abordando sobre trámites administrativos, copagos, cuotas moderadoras, y documentación requerida para el ingreso; además quienes participan en el proceso de ingreso brindan la información de manera verbal.
• Cuenta con protocolo de acogida a personas enfermas, donde establece los lineamientos del proceso de acogida del usuario, define las actividades a realizar por el equipo de salud y la información a entregar al usuario y familia.
• Se cuenta con instructivos de preparación de paciente para los  diferentes procedimientos que se realizan en la institución,estandarizando las instrucciones generales que debe cumplir los pacientes para recibir atención en los servicios ambulatorios,hospitalarios y quirúrgicos. Estos instructivos han sido socializados e implementados.

EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO

• Al ingreso de los servicios asistenciales, el equipo de salud en cabeza del médico tratante, aborda e interroga al usuario sobre necesidades de información acerca de su patología, tratamiento, pronostico etc; quedando registrado en formato de acogida de la persona enferma.
• El equipo de salud proporciona información al usuario y al cuidador con aspectos relacionados a promoción y prevención de acuerdo a su patología, se entregan folletos educativos.
• La institución identifica las necesidades de aislamiento del paciente desde el momento mismo de su ingreso a través de un protocolo de aislamiento, y se le garantiza las condiciones mínimas

PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN

• La institución cuenta con 118 guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponibles en la  Intranet, que orientan al equipo de salud y  estandarizan el manejo y tratamiento de las  principales patologías identificadas en los servicios asistenciales, incluyendo actividades de promoción y  prevención de la enfermedad.
• Los servicios de apoyo como imagenología y laboratorio clínico tienen definida su planeación de la atención a través de protocolos, manuales, instructivos, y/o guías, conocidas por los colaboradores y suministran información a los usuarios sobre la preparación para la toma de exámenes.
• En los servicios asistenciales se cuenta con consentimiento informado y se tiene definidos procedimientos a los que se    aplican, evaluándose su cumplimiento.
• Promovemos la seguridad del paciente con la estricto cumplimiento del protocolo de higiene de manos para personal asistencial, usuarios y familia.
• Contamos con procesos definidos para la remisión de muestras clínicas que serán procesadas externamente.
• El equipo de salud además de la atención asistencial evidencia necesidades especiales de apoyo del paciente como apoyo espiritual, apoyo psicológico, apoyo terapéutico, apoyo emocional,  apoyo terapéutico, garantizando una asistencia integral al usuario.
• Las actividades de Promoción de la salud y prevención de la enfermedad de acuerdo a nuestro nivel de complejidad se enfocan en dos programas institucionales como lo son el Programa Madre Canguro y La Unidad de Quemados.
• A través del comité de farmacia y terapéutica se brinda asesoría se formula políticas sobre medicamentos y dispositivos médicos en relación con la prescripción, dispensación, administración, sistema de distribución, uso, control y establece mecanismos de implementación y vigilancia de los mismos.

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

• Los usuarios reciben educación e información pertinente durante la atención y se registra en la historia clínica: Protocolo acogida a personas enfermas.
• En los casos especiales de notificación del diagnóstico con enfermedades catastróficas, se cuenta con un equipo interdisciplinario de acompañamiento y asesoría en VIH, en Oncología y Quemados tanto para el usuario como para la familia.
• Al ingreso del usuario se educa a este y a su familia sobre las condiciones de seguridad que debe cumplir para evitar los riesgos y complicaciones durante la estancia.
• Se evalúan las Historias Clínicas a través de auditorías de diligenciamiento y calidad.

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

• Se retroalimentan los resultados de las Auditorias periódicamente con las Subgerencias.
• Se tiene definido que es un Consultador Crónico y se evalúan las causas.
• Se evalúan los indicadores de Oportunidad, satisfacción,seguridad, pertinencia.

SALIDA Y SEGUIMIENTO

• Se le brinda información al usuario y su familia sobre los trámites a seguir al egreso.
• El equipo de salud y demás colaboradores de la institución tienen la responsabilidad de informar al usuario al egreso de los servicios ambulatorios y hospitalarios.
• Se cuenta con la definición de tiempos de egreso para algunos   servicios de la Institución.

La aplicación de estos estándares garantiza que los procesos institucionales de compra, renovación y reposición de tecnología respondan a una planeación teniendo en cuenta riesgos, calidad, costo-beneficio y aspectos legales.

La ESE HUS cuenta con una política de Gestión de la Tecnología, Programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia que garantizan la seguridad, el uso adecuado, efectividad y racionalidad de la tecnología.

Se cuenta con guía documentada e implementada de puesta en funcionamiento de la tecnología, donde se capacita y entrena a los usuarios finales. Se evalúa los proveedores y se verifica el funcionamiento de la tecnología al inicio de las jornadas.

Se identifican en la Institución eventos adversos relacionados con la tecnología, se gestionan y se les realiza seguimiento.

En la Institución el Líder del Grupo de Estándares de Gestión de la Tecnología es la Ing. Sandra Rodríguez.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

La Entidad Acreditadora comenzará a evaluar  el cumplimiento de los estándares de acreditación así:

• Visita a las Instalaciones (servicio, oficina, área o dependencia o Unidad Funcional), un colaborador explicará cómo se presta el servicio, describiendo el proceso de atención.
• Revisión de registros y evaluación de implementación y cumplimiento.
• Entrevista a  Usuarios y Familias donde indagan sobre la satisfacción, y la información recibida por el equipo de salud.
  Reuniones con cada uno de los equipos de autoevaluación de estándares de acreditación (Líder, asegurador de calidad, y participantes)

Posterior a esto, la Entidad Acreditadora analiza los resultados y definirá el Otorgamiento o no, de la ACREDITACIÓN EN SALUD de la institución.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.

• Existe una política de Seguridad del Paciente, socializada a través de grupos de trabajo, medios electrónicos y folletos;   Implementada a través del reporte de eventos adversos por servicios,  pudiéndose identificar los eventos más  frecuentes.

• Se cuenta con un comité referente de seguridad del paciente, que se reúne de manera mensual para analizar y evaluar el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad del paciente adoptadas por la institución al igual que los eventos adversos reportados y gestionados, así como los clasificados como graves y centinelas. También se realiza  medición y seguimiento a los indicadores.
• En la ESE HUS la investigación y análisis de Eventos adversos se realiza bajo la metodología de Protocolo de Londres (Donde se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión) se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones), y se establece un Plan de Acción. Se cuenta con Manual de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia.